Витамины – это семейства химически несвязанных между собой органических соединений, необходимых в малых дозах для правильного функционирования многоклеточных организмов. Витамины не являются источниками энергии. Их предназначение состоит в регуляции и ферментном обеспечении метаболических процессов в организме. Дефицит витаминов приводит к развитию патологических состояний.

Особую роль витамины приобретают в процессах подготовки и во время беременности, т.к. в этот период происходит закладка, формирование и развитие всех органов и систем плода. Даже самый минимальный сбой в этот небольшой, но крайне ответственный период времени, может приводить к катастрофическим последствиям для здоровья будущего ребенка. Кроме того, дефицит витаминов может оказывать негативное влияние на процесс развития самой беременности, повышая риски таких негативных последствий, как: преждевременные роды, выкидыши, развитие различных осложнений для беременной.

Все эти риски гораздо легче и эффективнее предупредить с помощью грамотной нутрициальной терапии до и во время беременности, чем иметь дело с последствиями нехватки микронутриентов в организме матери.

Витамин D в составе мультивитаминных комплексов для беременных

Витамины не производятся в организме человека и для полного удовлетворения всех своих функций должны поступать в достаточном количестве из внешних источников (например, с пищей). Единственным исключением является витамин D₃ (холекальциферол), который синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Он также может поступать в организм с пищей. Витамин D₂ (эргокальциферол) поступает только с пищей.

Для правильного обмена веществ в организме человеку нужны как минимум 13 этих витаминов в достаточном количестве: A (ретиноиды), B₁ (тиамин), B₂ (рибофлавин), B₃ (ниацин), B₅ (пантотеновая кислота), B₆ (пиридоксин), B₇ (биотин), B₉ (фолиевая кислота или фолаты), B₁₂ (кобаламины), C (аскорбиновая кислота); D (кальциферолы), E (токоферолы и токотриенолы); K (хиноны).

Разные витамины выполняют разные биохимические функции. Например, витамин D, помимо поддержания гомеостаза кальция и фосфора и осуществления процессов минерализации костной ткани, отвечает за формирование иммунной системы и другие очень важные процессы в организме.

Недостаток того или иного витамина может приводить к различным заболеваниям, в том числе хроническим (остеопороз, атеросклероз) и «скрытым», имеющим долгосрочное влияние на здоровье человека (онкологические, аутоиммунные заболевания и др.)¹.

Во время беременности потребность организма женщины в витаминах возрастает. Поэтому использование мультивитаминных комплексов, разработанных специально для женщин, начиная с этапа планирования беременности и заканчивая периодом кормления грудью после родов, является современным «золотым стандартом» ведения беременных¹.

Мультивитаминные комплексы (МВК) – это пищевые добавки, содержащие набор из нескольких жизненно-важных витаминов. Большинство современных фирменных МВК содержат от 50 до 150% рекомендованных норм потребления витаминов, включая фолиевую кислоту, витамины A, C, D, E, B₂, B₆ и B₁₂¹.

Иногда МВК могут включать витамины определенной группы (например, витамины группы В), витамины с минералами, а также витамины для специфических целевых аудиторий, например: для детей определенного возраста, пожилых людей, женщин, мужчин и т.д.

МВК для беременных являются вариацией витаминных комплексов для специфических групп. Главной целью таких комплексов является обеспечение полноценной нутрициальной поддержки женщин в период беременности и снижение всех возможных рисков для матери и плода, связанных с недостаточным уровнем потребления микронутриентов.

Витамин D является одним из базовых элементов мультивитаминных комплексов для беременных. Важность витамина D обуславливается его значительной ролью в процессах зачатия, формирования и развития беременности. Доказано, что витамин D улучшает исходы беременностей^2,3 и родов для матери и плода⁴, способствует формированию здоровой скелетной, иммунной, нервной и иных систем ребенка.

Витамин D входит в состав практически всех фирменных МВК для беременных, продаваемых в России, хотя есть несколько марок МВК, в которых витамин D не включен наряду с другими важными микронутриентами. Как правило, такие МВК стоят дешевле, чем полноценные, сбалансированные комплексы, созданные с учетом последних знаний об эффективности микронутриентов для женщин при беременности.
При выборе МВК важно не только проверять состав входящих в него микронутриентов, но и сравнить их содержание с рекомендованными дозами.

Преимуществами МВК являются:

• простота в использовании – обычно достаточно принять 1 таблетку в сутки, не нужно принимать много разных таблеток;
• экономическая выгода – купить мультивитамины оказывается дешевле, чем купить все витамины отдельно или пытаться получить все микронутриенты с помощью питания;
• высокая эффективность – как правило витамины в МВК подобраны с учетом наибольшего эффекта от их совместного взаимодействия, например, известен комбинированный эффект фолиевой кислоты, витаминов B₆ и В₁₂ на метаболизм гомоцистеинов (повышает риск атеросклеротического поражения сосудов)¹;
• целевая направленность – часто МВК создаются для целевого использования (например: МВК для беременных в разных триместрах, МВК при планировании беременности и т.д.).

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2012 г.⁶, дополнительный прием витамина D при беременности показан женщинам с неполноценным питанием и испытывающим недостаток прямых солнечных лучей, что характерно для жительниц северных стран. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)⁷, люди, входящие в группу риска по недостаточному уровню витамина D, должны проходить обследования на содержание этого витамина в организме. Для жителей России получение адекватного количества витамина D естественным образом большую часть года невыполнимо.

Кроме того, согласно данным ВОЗ, нет подтвержденных недостатков и побочных эффектов от дополнительного приема витамина D во время беременности.

Таким образом, Витамин D входит в состав большинства современных фирменных мультивитаминных комплексов для беременных.

Увеличение потребности в витаминах во время беременности – причины, референтные значения до и во время беременности.

Витамины являются необходимым условием для нормального формирования, роста и развития многоклеточных организмов. Внутриутробное развитие плода происходит благодаря тем питательным веществам, которые он получает от матери через плаценту. Для правильного формирования органов эмбриону/плоду на разных этапах развития требуются разные питательные вещества. Практически с самого начала беременности начинают формироваться различные системы органов – желудочно-кишечная, мочеполовая, сердечно-сосудистая, костная система, мозг и т.д.

Недостаток того или иного витамина или микроэлемента на разных этапах беременности может приводить к необратимым последствиям и врожденным порокам развития, некоторые из которых требуют очень сложных хирургических вмешательств, приводят к инвалидизации и имеют долгосрочные последствия для здоровья будущего ребенка.

Доказано, что дефицит нутриентов значительно повышает риски врожденных пороков развития. Особенно это ярко видно на примере фолиевой кислоты, дефицит которой связан с повышенными рисками развития дефектов нервной трубки у плода.

В ряде случаев при внутриутробном обнаружении порока развития, врачи рекомендуют прерывание беременности. Поэтому очень важно со всей ответственностью подходить к планированию беременности и вопросам нутрициальной поддержки (обеспечения необходимыми питательными веществами), которая важна как до, так и во время беременности.

Кроме того, полноценная нутрициальная поддержка важна как часть подготовки к беременности как для женщин, так и для мужчин. Многочисленные медицинские исследования показывают, что достаточный уровень витаминов у будущих отца и матери значительно повышает фертильность пары (способность зачать и выносить здоровое потомство), улучшают прогнозы исходов беременности, снижают риски выкидышей, различных болезней у женщин во время беременности.

Кроме того, обеспеченность витаминами определяет состояние здоровья и самочувствие матери. То, как будущая мать будет выглядеть и чувствовать себя после родов, в немалой степени зависит от того, как и чем она питалась. Даже эмоциональное состояние молодых родителей после родов может зависеть от уровня микронутриентов в их организмах. В частности, имеются свидетельства о том, что развитие депрессивных расстройств (включая послеродовую депрессию) может возникать при недостатке витамина D в организме^9–11.

Потребность женщин в энергии возрастает во время беременности примерно на 15%¹². Также значительным образом возрастает потребность в микронутриентах. Это обусловлено теми существенными изменениями, которые происходят в организме женщины в период беременности. Специальные гормоны перенаправляют питательные вещества в плаценту и молочные железы беременной женщины. Так как стандартный рацион питания не способен полностью удовлетворить требованиям по содержанию микронутриентов, то при беременности возникает необходимость дополнительной микронутрициальной поддержки. Доказано, что потребность в микронутрициальном обеспечении при беременности возрастает в наибольшей степени¹³.

Согласно рекомендациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), организм женщины с более качественным статусом с точки зрения содержания микронутриентов лучше справляется с нагрузками во время беременности, и сама беременность протекает более успешно как для матери, так и для плода¹⁴.

Согласно российским и международным рекомендациям, потребность в витаминах во время беременности выглядит следующим образом:

Показатели (в сутки)	Российские рекомендации	Национальный институт здоровья США	Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO)14
	Беременные	Беременные	Планирующие беременность	Беременные
Витамин С, мг	100,0	85	—	—
Витамин В1, мг	1,7	1,4	—	—
Витамин В2, мг	2,0	1,4	—	—
Витамин В6, мг	2,3	1,9	1,3	1,9
В3, мг	22,0	18,0	—	—
Витамин В12, мкг	3,5	2,6	2,4	2,6
Фолаты, мкг	600,0	600,0	400,0	400-600
В5, мг	6,0	6,0	—	—
Биотин, мкг	—	30,0	25-30	30,0
Витамин А, мкг (эквивалент ретинола)	1000,0	750/770*	700,0	750/770
Витамин В4 мг	—	450,0	400-425	450,0
Бета-каротин, мг	—	—	—	—
Витамин Е, мг ток. экв.	17,0	15,0	—	—
Витамин D, мкг	12,5	15,0	≥15,0*	≥15,0*
Витамин K, мкг	—	75/90*	—	—

* — холекальциферол или эргокальциферол (активные формы витамина D).

Согласно российским рекомендациям о физиологических потребностях в энергии и пищевых веществах для разных групп населения, рекомендованы следующие нормы потребления витаминов для небеременных и беременных женщин¹²:

Витамин	Небеременные женщины, 18-60 лет	Дополнительная потребность у беременных женщин (2-ая половина)	Рост потребности в витаминах у беременных женщин по сравнению с небеременными
С, мг	90	10	11%
В1, мг	1,5	0,2	13%
В2, мг	1,8	0,2	11%
В6, мг	2	0,3	15%
В3, мг	20	2	10%
В12, мг	3	0,5	17%
В9, мкг	400	200	50%
В5, мг	5	1	20%
В7, мк	50	—	—
А, мкг (эквивалент ретинола)	900	100	11%
Бета-каротин, мг	5	—	0%
Е, мг (эквивалент токоферола)	15	2	13%
D, мкг	10*	2,5	25%
К, мкг	120	—	—

* для лиц старше 60 лет — 15 мкг/сут.

Как видно, среди витаминов при беременности больше всего увеличивается потребность в фолиевой кислоте – на 50% (с 400 до 600 мкг/сутки) и в витамине D – на 25% (c 10 до 12,5 мкг/сутки).

Фолиевая кислота

Это рекордсмен среди витаминов, потребность в которых значительно возрастает во время беременности. Потребление достаточного количества фолиевой кислоты (витамин В₉) критически важно для предотвращения дефектов нервной трубки (расщелина позвоночника/спинномозговая грыжа и др.) и иных врожденных пороков развития у плода.

В связи с тем, что около 70% фолатов может теряться при термической обработке пищи, то дополнительный прием этого витамина становится критически важным и рекомендуется всем женщинам репродуктивного возраста вне зависимости, беременны они или нет. Это связано с тем, что в случае незапланированной беременности, женщина может не успеть повысить уровень фолатов в своем организме до дефицитобезопасного уровня (906 нмоль/л¹⁵), при котором риски формирования дефектов нервной трубки у плода значительно снижаются. Если женщина планирует беременность, то рекомендуется начать прием фолиевой кислоты хотя бы за 4 недели до планируемого зачатия¹⁵.

Согласно российским рекомендациям, здоровым женщинам необходимо потребление 400 мкг фолатов, а для здоровых беременных женщин эта норма увеличивается до 600 мкг/сутки¹².

По данным разных исследований эффективная доза для планирующих беременность и беременных женщин составляет даже больше и достигает 800 мкг. Например, согласно клиническим рекомендациям Американской оперативной рабочей группы профилактических мероприятий (US Preventive Services Task Force, USPSTF)16, рекомендуемый прием фолиевой кислоты составляет от 400 до 800 мкг/сутки для всех женщин, планирующих или способных забеременеть.

При наличии некоторых заболеваний эта норма для женщин может быть увеличена и назначается индивидуально врачом по результатам тщательного обследования.

Витамин D

Это второй после фолиевой кислоты витамин, потребность в котором значительно возрастает во время беременности. Уровень этого витамина у плода напрямую зависит от уровня этого витамина у матери.
Как и в случае с витамином В₉, достижение адекватного уровня витамина D очень важно еще до начала беременности. Достаточный уровень этого витамина в крови женщины повышает вероятность зачатия и благополучного вынашивания беременности¹⁴. Витамин D способствует правильному формированию и развитию плода, его иммунной и нервной систем, а также долгосрочному здоровью ребенка.

Содержание витамина D в пище очень низкое. Основная часть витамина D₃ синтезируется в коже человека под воздействием солнечных лучей. Многочисленные исследования показывают, что дефицит витамина D среди беременных женщин очень распространен и наблюдается практически у половины и даже большей доли среди беременных женщин во всем мире¹⁷. При этом риски дефицита витамина D возрастают для менее солнечных стран, т.к. насыщенность витамином D зависит от количества прямых солнечных лучей, получаемых человеком на открытую кожу.

Большинство экспертов сходятся в том, что минимальный уровень витамина D в крови должен составлять хотя бы 20 нг/мл. Уровень витамина ниже 11-12 нг/мл считается дефицитным и ассоциируется со множеством рисков для плода и матери¹⁸.

Если невозможен лабораторный контроль уровня витамина Д в крови, для взрослых без факторов риска развития дефицита рекомендовано применение доз не выше 4000 МЕ в сутки на срок более 6 месяцев. Если же риск развития дефицита присутствует — рекомендован прием не более 10000 МЕ/сутки.

При этом, согласно данным исследования Hathcock J.N. 2007 г.²¹, витамин D можно принимать, не опасаясь гиперкальцемии (избытка кальция в организме) и иных побочных эффектов при дозе 10000 МЕ.
Таким образом, прием витамина D является безопасным и доступным способом снизить риски, связанные с недостаточным уровнем этого прогормона во время беременности.

Список литературы

1. Fairfield, K. M. Vitamin supplementation in disease prevention. (2019). Available at: https://www.uptodate.com/contents/vitamin-supplementation-in-disease-prevention. (Accessed: 29th April 2019)
2. Ota, K. et al. Vitamin D deficiency may be a risk factor for recurrent pregnancy losses by increasing cellular immunity and autoimmunity. Hum. Reprod. 29, 208–219 (2014).
3. Møller, U. K., Streym, S., Heickendorff, L., Mosekilde, L. & Rejnmark, L. Effects of 25OHD concentrations on chances of pregnancy and pregnancy outcomes: a cohort study in healthy Danish women. Eur. J. Clin. Nutr. 66, 862–868 (2012).
4. De-Regil, L. M., Palacios, C., Lombardo, L. K. & Peña-Rosas, J. P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. (2016). doi:10.1002/14651858.CD008873.pub3
5. Farzadi, L. et al. Correlation between follicular fluid 25-OH vitamin D and assisted reproductive outcomes. Iran. J. Reprod. Med. 13, 361–6 (2015).
6. World Health Organization. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. World Heal. Organ. 24 (2012). doi:10.1002/14651858.CD008873.pub2.Podcast
7. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: supplement use in specific population groups. 1–54 (2014).
8. FAO & World Health Organization. Vitamin and mineral requirements in human nutrition Second edition. World Heal. Organ. 1–20 (1996). doi:92 4 154612 3
9. Robinson, M. et al. Low maternal serum vitamin D during pregnancy and the risk for postpartum depression symptoms. Arch. Womens. Ment. Health 17, 213–219 (2014).
10. Murphy, P. K., Mueller, M., Hulsey, T. C., Ebeling, M. D. & Wagner, C. L. An exploratory study of postpartum depression and vitamin D. J. Am. Psychiatr. Nurses Assoc. 16, 170–177 (2010).
11. Fu, C. W., Liu, J. T., Tu, W. J., Yang, J. Q. & Cao, Y. Association between serum 25-hydroxyvitamin D levels measured 24 hours after delivery and postpartum depression. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 122, 1688–1694 (2015).
12. Российское общество эндокринологов, Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика, 2015.
13. Picciano, M. F. Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. J. Nutr. 133, 1997S–2002S (2003).
14. Hanson, M. A. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutrition First”. Int. J. Gynecol. Obstet. 213–253 (2015).
15. Brämswig, S. et al. Supplementation with a multivitamin containing 800 µg of folic acid shortens the time to reach the preventive red blood cell folate concentration in healthy women. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 79, 61–70 (2009).
16. U.S. Department of Health & Human Services. Clinical Guidelines and Recommendations. (2019). Available at: https://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/index.html. (Accessed: 29th April 2019)
17. Bodnar, L. M. et al. High Prevalence of Vitamin D Insufficiency in Black and White Pregnant Women Residing in the Northern United States and Their Neonates. J. Nutr. 137, 447–452 (2007).
18. Lašaite, L., Gailyte, I., Puzinas, P., Preikša, R. T. & Kazanavičius, G. Vitamin D deficiency is related to worse emotional state. Cent. Eur. J. Med. 6, 558–566 (2011).
19. Bischoff-Ferrari, H. A., Giovannucci, E., Willett, W. C., Dietrich, T. & Dawson-Hughes, B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am. J. Clin. Nutr. 84, 18–28 (2006).
20. Holick, M. F. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, 1911–1930 (2011).
21. Hathcock, J. N., Shao, A., Vieth, R. & Heaney, R. Risk assessment for vitamin D. Am. J. Clin. Nutr. 85, 6–18 (2007).